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MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL

El Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA) es cuando se mide la presión arterial mientras estas viviendo tu vida diaria normal. El monitoreo dura 24 horas. Utiliza una pequeña máquina digital de presión arterial que está unida a un cinturón alrededor de su cuerpo y que está conectada a un brazalete alrededor de la parte superior de su brazo, es tan pequeño que puede dormir con el.

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Es un estudio muy efectivo que ofrece la visión de la tensión arterial, poniendo en evidencia el ritmo cardíaco de la tensión arterial, la tensión arterial no se comporta de igual manera a lo largo del día, evidenciando también el error de medición de tensión arterial en los consultorios médicos, ya que a menudo, los valores suelen estar más elevados (fenómeno “bata blanca”).

El MAPA de ser un método de investigación farmacológica y de poco uso clínico pasó a ser un método de gran valor en la práctica diaria, ya que la determinación de la presión arterial es la que nos indica el manejo y tratamiento de los pacientes hipertensos. Habiendo toda una variedad de criterios en la evaluación e interpretación de los resultados, se necesita tener un criterio actual del uso de esta técnica en la práctica clínica. El valor normal de la presión arterial determinada a través del MAPA, es diferente a los tomados de manera puntual, ya sea en consulta o por medición en casa, así también si se determina durante la actividad o el sueño.

El MAPA de 24 horas debe de estar complementarse con el monitoreo en casa de la presión arterial. Se recomienda que se haga con un baumanómetro Digital Certificado.

ELECTROCARDIOGRAMA

El electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eléctrica del corazón que se produce en cada latido cardíaco. Esta actividad eléctrica se registra desde la superficie corporal del paciente y se dibuja en un papel mediante una representación gráfica o trazado, donde se observan diferentes ondas que representan los estímulos eléctricos de las aurículas y los ventrículos. El aparato con el que se obtiene el electrocardiograma se llama electrocardiógrafo.

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Para la recogida de la actividad eléctrica por el electrocardiógrafo, se necesita que sobre la piel del paciente se coloquen una serie de electrodos (normalmente 10), que irán unidos hasta el electrocardiógrafo por unos cables. Con 10 electrodos se consiguen obtener 12 derivaciones, es decir, se dibujan en el papel 12 trazados de los impulsos eléctricos del corazón desde diferentes puntos del cuerpo. Se pueden obtener derivaciones extra si se añaden más electrodos a la superficie corporal, pero el electrocardiograma básico debe constar como mínimo de 12 derivaciones. El electrocardiograma de una persona sana presenta un trazado particular; cuando aparecen cambios en ese trazado el médico puede determinar si existe un problema.

Se usa para medir el ritmo y la regularidad de los latidos, el tamaño y posición de las aurículas (representada por la onda P) y ventrículos (representada por el complejo QRS), cualquier daño al corazón y los efectos que sobre él pueden tener ciertos fármacos o dispositivos implantados en el corazón (como marcapasos). Las alteraciones en el trazado son imprescindibles para la detección y análisis de las arritmias cardíacas. También resulta muy útil en los episodios agudos de enfermedad coronaria, como el infarto de miocardio.

Es una prueba sencilla, disponible, rápida, que no produce ninguna molestia (es indoloro) y no tiene ningún riesgo para el paciente (no se envía ningún tipo de electricidad a través del cuerpo, solo detecta la actividad eléctrica que se general en el propio corazón).

¿Cómo se realiza el electrocardiograma?

La enfermera o el médico conecta los cables del electrocardiógrafo a la piel del paciente por medio de adhesivos o ventosas (electrodos). Los puntos donde se colocan los electrodos son: tobillos, muñecas y pecho. De esta forma se recoge el mismo impulso eléctrico desde diferentes posiciones. Primero se debe limpiar el área de la piel donde posteriormente se colocarán los electrodos, e, incluso, en algunas ocasiones será necesario rasurar el vello de esa zona.

El paciente

El paciente debe permanecer acostado, relajado, sin hablar, con un ritmo respiratorio normal y con los brazos y las piernas inmóviles. A veces, el médico puede pedirle al paciente que contenga la respiración durante unos segundos. Cualquier movimiento puede alterar los resultados.

PRUEBA DE ESFUERZO

La ergometría o prueba de esfuerzo es una técnica diagnóstica fundamental que se utiliza principalmente para la detección de la angina de pecho en pacientes con dolor torácico y para valorar la respuesta del corazón ante el ejercicio. Su uso en la enfermedad coronaria se fundamenta en la capacidad de poner de manifiesto alteraciones cardiovasculares no presentes mientras el paciente está en reposo y que pueden ocurrir con el ejercicio físico.

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Si un paciente tiene enfermedad coronaria, la obstrucción en la arteria puede permitir un flujo de sangre al corazón normal en reposo, por lo que no experimentará ningún síntoma, y el electrocardiograma será probablemente normal. Sin embargo, al realizar un ejercicio físico o esfuerzo aumentará el trabajo del corazón y, por tanto, la necesidad de aporte de sangre. Si existe una obstrucción coronaria, se producirá un déficit de riego sanguíneo que provocará la aparición de angina de pecho y/o alteraciones en el electrocardiograma. La ergometría permite reproducir la angina de una forma controlada para poder diagnosticarla.

Además de ayudar al diagnóstico correcto, la ergometría es útil para hacer una estimación del pronóstico, de la capacidad de ejercicio físico y valorar el efecto del tratamiento en aquellos pacientes con enfermedad coronaria ya conocida.

El espectro de enfermedades cardíacas en las que se realiza la prueba de esfuerzo es cada vez mayor: hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca avanzada, alteraciones del ritmo, cardiopatías congénitas, etc.

¿Cómo se realiza la prueba de esfuerzo?

Consiste en un ejercicio físico en tapiz rodante o bicicleta estática aumentándose progresivamente la carga, de acuerdo con unos protocolos predeterminados (el más utilizado es el protocolo de Bruce, aunque existen otros). Lo más adecuado para conseguir un ejercicio más fisiológico y que no precisa aprendizaje previo por parte del paciente es la prueba con tapiz rodante, por eso suele ser la más utilizada. La prueba suele durar entre 6-12 minutos.

Antes del inicio de la ergometría se deberán realizar dos electrocardiogramas: uno con el paciente tumbado y otro de pie. Una vez iniciada la prueba de esfuerzo, se obtendrá una monitorización electrocardiográfica continua. Deberá prestarse especial atención al electrocardiograma en el momento de máximo esfuerzo, si el paciente presenta angina de pecho o falta de aire durante la prueba y al finalizar la misma. También se registrará durante el tiempo de recuperación (3-5 minutos).

Además deben realizarse mediciones periódicas de la presión arterial.

El paciente

El personal sanitario informará si es o no necesario suspender la medicación antes de la ergometría. El paciente deberá llevar ropa que se pueda quitar fácilmente y calzado cómodo, preferiblemente zapatillas deportivas (sin tacones). En ocasiones, si el paciente tiene mucho vello en el tórax hay que rasurarlo para que el registro del electrocardiograma sea de mayor calidad. No se debe acudir a la ergometría después de una comida copiosa (2-3 horas antes), ni realizarla tras ayuno prolongado por existir riesgo de bajada de azúcar), tampoco deberá consumir alcohol ni bebidas con cafeína en las 3 horas anteriores, ni llevar a cabo actividad física intensa o ejercicio inhabitual en as 12 horas previas.

La ergometría consiste en realizar el mayor esfuerzo posible, alcanzando incluso el umbral del cansancio o máximo nivel de resistencia. Si en este proceso el paciente experimenta dolor en el pecho, falta de aire, mareo, palidez, sudoración fría o náuseas debe decírselo urgentemente al médico.

La ergometría puede resultar positiva para isquemia (falta de riego) del músculo cardíaco porque aparezcan síntomas o porque existan cambios en el electrocardiograma.

MONITOREO ELECTROCARDIOGRÁFICO DE 24-48 HORAS (HOLTER)

El Holter es un dispositivo electrónico de pequeño tamaño que registra y almacena el electrocardiograma del paciente durante al menos 24 horas de forma ambulatoria (en el domicilio, sin necesidad de llevarlo a cabo en el hospital). Suele emplearse en pacientes con sospecha de arritmia cardíaca o para diagnosticar una isquemia (falta de riego sanguíneo) del músculo cardíaco.

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Cómo se realiza el Holter

Al paciente se le colocan en el tórax varios electrodos conectados a un Holter del tamaño de un teléfono móvil, que funciona con baterías o pilas. Tiene una banda de sujeción que se lleva sobre el hombro o alrededor de la cintura. Transcurrido el tiempo de registro de la actividad eléctrica del corazón (normalmente 24-48 horas), el dispositivo se conecta a un ordenador donde se descargan todos los datos recogidos, se procesan y se obtiene información muy útil sobre la frecuencia cardíaca y las posibles alteraciones del ritmo (arritmias).

Cuando los síntomas son poco frecuentes, el Holter convencional tiene una eficacia limitada, ya que el periodo de registro puede no coincidir con el momento en que se manifieste ese síntoma concreto. En estos casos se utiliza un Holter implantable subcutáneo, de tamaño más pequeño y que se coloca bajo la piel mediante anestesia local. Tiene dos placas en su superficie que actúan a modo de electrodos, registrando así una derivación del electrocardiograma y almacenando de forma continua la actividad eléctrica del corazón en una memoria. Al paciente se le proporciona un activador externo o pulsador (enseñándole previamente cómo debe usarlo) que tendrá que activar o pulsar en el caso de presentar síntomas (como palpitaciones, latidos irregulares, mareo, dolor en el pecho, etc.); en ese momento se graba la información del electrocardiograma para que cuando el paciente acuda a la visita con el cardiólogo este pueda recoger la información del dispositivo.

De esta manera lo que se consigue es que se pueda establecer una relación entre los síntomas que presenta el paciente y las alteraciones que puedan aparecer en el electrocardiograma durante esos episodios, sabiendo si la causa de los síntomas son arritmias y, en caso de que las haya, tratarlas convenientemente. La duración del holter implantable es de aproximadamente 12 meses, con la posibilidad de realizar hasta 400 activaciones (pulsaciones del botón).

El paciente

Durante el tiempo que lleve el Holter (24-48 horas en caso de ser un Holter externo) el paciente deberá realizar su actividad cotidiana diaria sin limitaciones. El paciente recibirá una hoja con sus datos y la hora de inicio de la grabación, donde anotará las posibles incidencias que perciba (palpitaciones, latidos irregulares, mareo, dolor en el pecho, etc.). Esto permitirá que el cardiólogo analice el registro del electrocardiograma justo en el momento en que se produjo la molestia.

ECOCARDIOGRAMA

El ecocardiograma es una prueba diagnóstica fundamental porque ofrece una imagen en movimiento del corazón. Mediante ultrasonidos, la ecocardiografía aporta información acerca de la forma, tamaño, función, fuerza del corazón, movimiento y grosor de sus paredes y el funcionamiento de sus válvulas. Además, puede aportar información de la circulación pulmonar y sus presiones, la porción inicial de la aorta y ver si existe líquido alrededor del corazón (derrame pericárdico).

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Gracias al uso de los ultrasonidos para obtener las imágenes, el ecocardiograma es una prueba que no irradia al paciente (como sí pueden hacerlo otras pruebas como las radiografías, TAC, etc). Otras ventajas que aporta es que no es una prueba dolorosa ni produce ningún efecto secundario.

El ecocardiograma se obtiene a través de un aparato llamado ecocardiógrafo. Este aparato consta de 3 elementos básicos:

  • Transductor: dispositivo gracias al cual se puede captar las imágenes del corazón
  • Pantalla: en la cual se recogen las imágenes captadas por el transductor
  • Ordenador

Además, se suelen colocar electrodos sobre el pecho del paciente para obtener un electrocardiograma al mismo tiempo que se realiza la ecocardiografía, ya que aporta información para el especialista.

Las imágenes del ecocardiograma se pueden obtener en diferentes modos:

  • Modo M o unidimensional: se detecta una estrecha porción de corazón.
  • Bidimensional o 2D: ofrece una imagen de la anatomía del corazón (permite ver las diferentes estructuras) durante el movimiento.
  • Doppler color: permite ver el flujo de sangre en el corazón y las arterias y medirlo.
  • 3D: las imágenes que se consiguen son en 3 dimensiones. Se crea una imagen en 3D a partir de múltiples imágenes en 2 dimensiones.

Existen otros modos de mucha utilidad en la ecocardiografía: doppler pulsado, doppler continuo, etc.

El ecocardiograma que con mayor frecuencia se realiza es el ecocardiograma transtorácico, es decir, cuando se coloca el transductor sobre el pecho del paciente.

Cómo se realiza el ecocardiograma

Se aplica un gel conductor bien sobre el pecho del paciente o directamente sobre el transductor. Se coloca el transductor sobre el pecho del paciente, generalmente sobre el lado izquierdo del mismo. El cardiólogo moverá el transductor por el pecho del paciente para ir obteniendo diferentes imágenes. La prueba suele durar entre 15 y 30 minutos, aunque en ocasiones puede prolongarse.

El paciente

El paciente permanece tumbado y lo más tranquilo posible, sin requerirse ningún tipo de preparación especial previa a la realización de la prueba ni acudir en ayunas. El ecocardiograma no es doloroso (puede sentir una ligera presión por el transductor) ni produce ningún efecto secundario. Puede realizarse perfectamente a mujeres embarazadas sin ningún perjuicio para el bebé, ya que es una prueba que no emite radiación. Durante el estudio es posible que se escuche algún ruido que corresponda a la velocidad de la sangre dentro del corazón.

¿Qué se debe hacer después de la prueba?

El paciente podrá hacer vida normal e incorporarse a sus tareas laborales o domésticas diarias.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA CARDIOVASCULAR PARA CIRUGÍA NO CARDÍACA

Todo paciente que va a someterse a una intervención quirúrgica requiere una evaluación cardiovascular que establezca su riesgo quirúrgico. Las complicaciones cardíacas son las más frecuentes en el perioperatorio, estimándose su incidencia en cirugía no cardíaca en torno al 8%; la principal etiología es la enfermedad coronaria. Más de un tercio de los adultos sometidos a este tipo de cirugías padecen o tienen factores de riesgo de coronariopatía; ésta es más prevalente según se incrementa la edad media poblacional. La incidencia de IAM perioperatorio en la población general sometida a cirugía no cardíaca fluctúa entre 0,5% y 1,2%. La mortalidad del IAM peri operatorio fluctúa entre 25% y 70% 1 . De esta manera, estamos frente al grupo de complicaciones más frecuente y con más alta trascendencia para el paciente por la morbimortalidad asociada. Se entiende así que este es el principal problema a resolver con la evaluación preoperatoria.

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La cirugía y la anestesia someten al paciente a situaciones de estrés durante el período perioperatorio, que obligan a que se establezca la capacidad del enfermo de responder a esas demandas, desaconsejando la cirugía si se considera que el riesgo es inadmisible. Cada vez aumenta más la proporción de casos de cirugía mayor en pacientes de más de 65 años, con el consiguiente incremento de la comorbilidad cardiovascular, especialmente por el riesgo de infarto de miocardio, angina inestable e insuficiencia cardíaca perioperatoria.

En el año 1996 se publicaron las primeras “Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery” por el grupo de trabajo de la ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association), dirigido por el cardiólogo Kim Eagle. Este es sin duda el mayor esfuerzo realizado en el área de la evaluación preoperatoria de pacientes, por la calidad de la evidencia reunida, el enfoque clínico y la universalidad de las recomendaciones. Tres actualizaciones se han realizado, los años 2002, 2006 y 2007, siendo la última una modificación mayor. Actualmente el grupo es dirigido por el anestesiólogo Lee Fleisher 15.

Lo que se desea es establecer un perfil de riesgo del paciente basados en el estado cardiovascular previo y el tipo de cirugía al que va a ser sometido. Cada recomendación contiene la definición de la fuerza de ésta y el nivel de evidencia científica que lo respalda, acorde con la conducta actual en las guías médicas. Al establecer el perfil de riesgo podemos realizar las siguientes acciones que nos permitirán disminuir las complicaciones cardiovasculares:

  • Modificar el tratamiento que trae el paciente.
  • Posponer la cirugía hasta mejorar las condiciones del paciente.
  • Establecer un tipo específico de manejo intraoperatorio (técnica anestésica, monitorización).
  • Establecer un manejo postoperatorio específico (unidad de cuidados especiales).
  • Revascularizar al paciente previo a la cirugía no cardíaca.

Cabe destacar que todo este esquema de evaluación considera procedimientos quirúrgicos electivos, por lo que, en las situaciones de urgencia en las que no podemos posponer la intervención quirúrgica, sólo nos queda optimizar el manejo intraoperatorio específico y un adecuado manejo postoperatorio.

UNIDAD DE CARDIO-ONCOLOGÍA

La cardio-oncología es una subespecialidad médica orientada a prestar una asistencia CV integral a los pacientes con cáncer desde su diagnóstico hasta la supervivencia posterior. El centro de interés principal consiste en prestar apoyo a los pacientes con cáncer mediante la estratificación del riesgo CV, la supervisión CV durante y después del tratamiento del cáncer y el tratamiento de la enfermedad CV preexistente y de nuevo diagnóstico.

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El elemento clave en los pacientes con alto riesgo son las medidas preventivas, en función de cuáles sean los factores de riesgo asociados, con objeto de preservar la salud CV. Para los pacientes con una cardiopatía, el abordaje multidisciplinario de la elección del tratamiento oncológico sería la conducta más apropiada para minimizar la cardiotoxicidad. Las estrategias de prevención y tratamiento de la cardiotoxicidad serán importantes para que se pueda aplicar un tratamiento óptimo del cáncer al tiempo que se protege la salud CV, y para mejorar, por lo tanto, los resultados cardiológicos y oncológicos.

Otros objetivos que debe explicar la cardio-oncología son el diseño de estrategias innovadoras para diagnosticar y prevenir la cardiotoxicidad y la elaboración de guías basadas en la evidencia, es decir, estandarizar el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de la cardiotoxicidad50,51. De hecho, están en curso trabajos de investigación para elaborar instrumentos prácticos de estratificación del riesgo cardiaco, que permitan seleccionar mejor a los pacientes que pueden obtener un efecto beneficioso de una supervisión cardiaca más intensiva durante el tratamiento del cáncer y el seguimiento, identificar la mejor estrategia en la elección y tratamiento iniciales de la cardiotoxicidad para evitar secuelas a largo plazo52–54 e identificar las consecuencias cardiacas a largo plazo de estos tratamientos en los supervivientes al cáncer y mejorar la vigilancia cardiaca en esa población50.

Para alcanzar este objetivo, es necesario que haya una colaboración organizada y una continua comunicación entre las diferentes partes implicadas en la asistencia de los pacientes con cáncer, con objeto de poner en común los conocimientos expertos y las responsabilidades.

Valoración cardiovascular integral

Control de Hipertensión arterial

Atención de insuficiencia cardiaca

Control de arritmias

Valoración de cardiopatía congénita

Manejo de angina de pecho, cardiopatía isquémica

Marcapasos

Manejo de síncope

Diagnóstico cardiovascular

Holter de 24 y 48 horas

Ecocardiografía

Monitoreo ambulatorio de Presión Arterial

Mesa inclinada

Prueba de esfuerzo en banda

SPECT miocárdico y Cardiotomografía

Tratamiento invasivo cardiovascular

Marcapasos

Angioplastía coronaria

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Dr. Rolando Talavera Otero

En lo particular me gusta llevar una consulta organizada: consiste en un interrogatorio profundo para realizar una historia clínica completa y conocer el malestar que aqueja a mi paciente.

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